特定疾病以外の原因によるものについては、これまでどおり身体障害者福祉法等に基づき、介護サービスが提供されることとなります。
この第2号被保険者の介護サービスの取扱いは、法施行後5年を目途とした見直し(法附則2条)の際に改めて検討が加えられることになると思われます。
介護保険では、被保険者が保険給付を受ける要件を満たしているかどうかを確認するため、市区町村が要介護・要支援認定を行います(法19条)。
この要介護・要支援認定では、要介護状態にあるかどうかと、その程度(要介護状態区分)をあわせて確認します。
被保険者またはその家族が、市区町村に対し要介護認定の申請を行います(法27条)。
申請を受けた市区町村では、申請を行った人の家庭を訪問し、心身の状態(食事、入浴など日常生活動作)を85項目からなる認定調査票(概況調査、基本調査、特記事項)を使って調査します(法27条)。
この調査は、直接市区町村の職員が行うほか、市区町村が居宅介護支援事業者か介護保険施設(特別養護老人ホームなど)に委託して行うこともできます。
調査票の記載に基づき、コンピュータで、介護にかかる時間(要介護認定基準時間)と特別な医療に必要な時間を加え、判定ソフトにより自立、要支援、要介護(要介護1から5まで)を判定します。
1次判定(訪問調査の結果)と主治医の意見に基づき、市区町村に設置される介護認定審査会において、要介護状態・要支援状態か否かとその程度を審査・判定します(法14条)。
審査会の委員保健・医療、福祉に関する学識経験のある人の中から市区町村長が任命します(法15条)。
委員の定数審査・判定件数などを勘案して、審査・判定の案件を取り扱う合議体(委員定数は5人を標準)を、必要な数だけ設置できるだけの員数を条例で定めます(法施行令5条)。
審査会は、原則として市区町村単独で設置されますが、複数の市区町村が共同で設置する場合や都道府県に委託する場合もあります。
介護認定審査会の審査・判定結果に基づいて市区町村が要介護認定を行います。
非該当(自立)と判定された場合は、保険給付の対象にはなりません。
認定は、申請のあった日から原則として30日以内に行われ、認定の効力は、申請時に遡って生じます(法27条)。
~また、要介護認定には6か月の有効期間を設け、定期的な見直し(更新)が行われることになっています(法28条)。
認定を受けた後、ケアプランを作成し、その「計画」に基づいて保険給付を受けることになります。
ケアプラン作成は、被保険者が自ら行ってサービスを利用することもできますが、ケアマネジャーなどに依頼し作成することができます。
認定に対し異議のある場合は、都道府県に設置されている介護保険審査会に不服の申し立てを行うことができます(法183条)。
この不服申立は、認定の結果を知った日の翌日から起算して60日以内に行わなくてはなりません。
介護保険審査会は、被保険者を代表する委員3人、市区町村を代表する委員3人、公益を代表する委員3人以上で構成され、委員は、都道府県知事が任命します(法185条)。
介護保険法に基づいて行われるサービスは、在宅サービスと施設サービスに大別されます(法7条)。
また、法が定める保険給付には、介護給付、予防給付、市町村特別給付の3つがあります(法18条)。
介護給付は、要介護者の要介護状態に関して在宅・施設両面にわたる保険給付であり、予防給付は、要支援者の要介護状態の発生予防の観点から、在宅サービスを給付するものです。
市町村特別給付は、このほかの保険給付として市区町村が条例で定めるものです。
在宅サービス、施設サービスのそれぞれに単価-介護報酬が設定されています(法41・48条)。
医療保険診療の診療報酬にあたるものです。
特別養護老人ホーム入所など施設サービスの単価は、要介護度別に決まっています。
一方、在宅サービスの単価は、サービスごとに細かく設定されています。
たとえばホームヘルプサービス-身体介護中心・30分以上1時間未満の場合4,020円、訪問看護-訪問看護ステーションからの場合・30分以上1時間未満なら8,300円などとなります。
なお、早朝・夜間・深夜の利用には割増し加算、都市部や離島など地域による加算等があります。
在宅サービスを利用する被保険者は、要介護度別に利用限度額や利用限度日数が定められていますので、その金額や日数の範囲内でいくつかの在宅サービスを組み合わせて利用することになります。
この単価をもとに算出した在宅サービスの利用例を2つ示してみましょう。
たとえば要介護1の人は、ホームヘルプが過5回、訪問看護が週1回、適所介護か適所リハビリが週1回、短期入所が半年で14日(特例は最大84日)などが利用できます。
また、要介護4の人は、ホームヘルプが過8.5回、訪問入浴が2過に1回、訪問看護が過2回、訪問リハビリが週1回、短期入所が半年に21日(特例は最大91日)などの利用ができます。
これら介護サービスを利用した場合は、サービスに要した費用の1割を利用者負担として支払います。
残りの9割は保険者が支給します(法41条、48条)。
要介護度別、施設の種類別のサービス費用と利用者負担は表のようになります。
ケアプランの作成費用は、例外的に10割給付され、利用者負担はありません。
ケアマネジメントの重要性から、被保険者のケアマネジメントサービスの積極的な利用が狙いです。
1割の利用者負担額が一定額を超えて高額になった場合には、市区町村から高額介護サービス費が支給されます(法51条)。
これ以上自己負担しなくてよい上限額は、世帯合算で月37,200円です。
ただし市町村民税非課税世帯は24,600円、老齢福祉年金受給者は15,000円です。
政府が99年11月に決めた介護保険を"円滑に実施するため"の特別対策の中に、利用者負担に関するものが含まれています。
それによると99年度までホームへルプサービスを利用し、利用料が無料になっていた低所得世帯の被保険者を対象に、介護保険制度発足当初の3年間は利用者負担を3%にとどめる。
その後段階的に引き上げ、2005年度から本来の1割とする、としています。
その他、自己負担となるのは在宅サービスのうちデイサービス、ショートステイ等を利用する場合の食費と日用品費などの日常生活費、施設入所の場合の食費の標準負担額(医療保険と同様、平均的な家計において負担する費用に相当する額・1日780円)と日常生活費です。
介護保険制度は、ケアマネジメントの仕組みを取り入れています。
ケアプラン(介護サービス計画)の作成は、このケアマネジメントの過程で中核的な位置を占めています。
一般にケアマネジメントとは、介護などケアを必要とする人が、そのニーズに合ったサービスを受けられるよう支援する活動をいい、社会的ケアを支える手法として、近年導入されてきました。
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